okresný úrad / zastupiteľský úrad

Oznámenie o strate štátneho občianstva SR

podľa § 9 ods. 1 písm. b)  a ods. 16 a 19 zákona NR SR č. 40/1993 Z. z. o štátnom občianstve Slovenskej republiky v znení neskorších predpisov

1. Údaje o oznamovateľovi:
Fyzická osoba – meno a priezvisko ....................................................................................................................
Rodné priezvisko ....................................................... Predchádzajúce priezviská ..............................................
Dátum a miesto narodenia ....................................................................................................................................
Rodné číslo ................................................................. Rodinný stav ...................................................................
Dátum a miesto uzavretia manželstva ..................................................................................................................
Štátne občianstvo manžela/ky v deň nadobudnutia cudzieho občianstva oznamovateľom .................................
Dátum zániku manželstva ....................................................................................................................................
Adresa a štát súčasného pobytu ............................................................................................................................
Adresa posledného pobytu v SR ..........................................................................................................................
Dátum nadobudnutia štátneho občianstva cudzieho štátu a spôsob nadobudnutia .............................................
...............................................................................................................................................................................

2. Predložené doklady: 
Oznamovateľ predkladá všetky doklady, ktoré môžu potvrdiť, príp. byť nápomocné pri oznámení o strate štátneho občianstva SR. Sú to:
-	doklad o nadobudnutí štátneho občianstva cudzieho štátu
-	rodný list, doklad o osobnom stave (sobášny list, rozsudok o rozvode, úmrtný list manžela/ky)
-	doklad totožnosti (cestovný pas, občiansky preukaz)
-	predošlé osvedčenie o štátnom občianstve

3. Poučenie: 
	Oznamovateľ bol oboznámený s povinnosťou podľa zákona č. 647/2007 Z. z. o cestovných dokladoch a zákona č. 395/2019 Z. z. o občianskych preukazoch vrátiť neplatné doklady totožnosti SR (cestovný doklad SR - pas a občiansky preukaz SR), ktoré mu boli vydané, a to príslušnému orgánu, ktorý ich vydal, alebo zastupiteľskému úradu SR.
Vyhlasujem, že všetky údaje, ktoré som uviedol/a, sú pravdivé a nezamlčal/a som žiadnu skutočnosť, čo potvrdzujem svojím vlastnoručným podpisom, a som si vedomý/á trestných následkov v prípade uvedenia nepravdivých skutočností.
Súhlasím so spracúvaním osobných údajov pri spracúvaní oznámenia a v súvislosti s konaním o strate štátneho občianstva SR v informačných systémoch okresného úradu v sídle kraja a Ministerstva vnútra SR v rozsahu ustanovenom zákonom.

V ....................................... dňa ..................................... Podpis oznamovateľa: ................................................. 

Totožnosť oznamovateľa bola overená: ...............................................................................................................
(uviesť číslo OP, CP a pod. a druh dokladu)

Oznámenie  prevzal: ......................................................	(podpis zamestnanca a odtlačok pečiatky OÚ/ZÚ)